فرم مشاوره آنلاین پزشکی (بیمارستان آیت الله طالقانی چالوس)

شما با ارســال پرونده پزشـــکی خود شـــامل، عکــــس، فیــلم، آم آر آی و نتایج تست هـای آزمایشگاهی از طریق ایمیل یا فکس قادر به دریافت نظریه پزشکی خواهید بود. تیم پزشـکی مجرب ، پرونده پزشــکی شــما را بررسی کــرده و نسبت به نتیــجه بررسی ، ما به شــما اعلام خواهیم کرد که آیا لازم است برای درمان به ایران سفر کنید یا نه. اگر نظریه پزشکی برای درمان شما در مرکز ما مثبت بود ما اقدامات لازم را برای مـراحل باقی درمانی شما هموار خواهیم کرد و در همه مراحل سفر درمانی همراه شما خواهیم بود.

مشخصات بیمار
۱ : نام و نام خانوادگی *
    • ظرفیت : ۵۰ کاراکتر
۲ : جنسیت *

۳ : پست الکترونیک *
    • ظرفیت : ۱۰۰ کاراکتر
    • کاراکترهای ویژه : @._
    • کاراکترهای مجاز : اعداد, حروف بزرگ لاتین, حروف کوچک لاتین
۴ : شهر ، کشور *
    • ظرفیت : ۲۰۰ کاراکتر
۵ : آدرس *
    • ظرفیت : ۲۰۰ کاراکتر
۶ : تلفن
    • ظرفیت : ۲۰ کاراکتر
    • کاراکترهای مجاز : اعداد
۷ : موضوع مشاوره
    • ظرفیت : ۲۰۰ کاراکتر
۸ : متن سوال *
    • ظرفیت : ۱۰۰۰ کاراکتر
۹ : جواب آزمایش
    • حداکثر ظرفیت : ۱۰۰۰۰ کیلو بایت
    • پسوندهای مجاز : rar, pdf, jpg, doc, docx
۱۰ : عکس رادیولوژی
    • حداکثر ظرفیت : ۱۰۰۰۰ کیلو بایت
    • پسوندهای مجاز : rar, pdf, jpg, doc, docx
پاکسازی